Vaskulitis-Syndrome: Diagnose

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In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien und deren Serviceeinrichtung
"Medical Media Services" finden Sie hier Lehrmaterial in Form von
Lehr-Krankengeschichten zum Thema "Morbus Takayasu (Arteriitis)"!
Autoren: W. Graninger, E. Presterl, S. Li, F. Kainberger, G. Bayer

Vaskulitis-Syndrome

Definition

Erkrankungen meist unklarer Ätiologie und Pathogenese mit gemeinsamen morphologischen Kennzeichen der entzündlichen Gefäßwandveränderung. Variation von Symptomen und Verläufen durch Befall von unterschiedlichen Gefäßregionen und Organen sowie durch unterschiedlichen Schweregrad. Ist die auslösende Ursache bekannt, spricht man von sekundären Vaskulitiden.

Allgemeines

Die Diagnose und Therapie entzündlicher Gefäßerkrankungen ist eine der schwierigsten Herausforderungen der Medizin. Die Schwierigkeiten liegen einerseits in der zumeist unklaren Ätiologie, dem seltenen Auftreten und den oft unspezifischen und weitgehend überlappenden Symptomen und andererseits in daraus resultierend meist nur geringen Erfahrungen aus Therapiestudien. Die Diagnostik und Therapie solcher Erkrankungen verlangen eine enge interdisziplinäre Kooperation.
Der Verdacht auf eine entzündliche Gefäßerkrankung sollte bei unklaren ischämischen Prozessen oder bei Patienten mit Erkrankungen mehrerer Organsysteme entstehen, wenn diese nicht durch Infektionen oder Malignome erklärbar sind. Zu den Verdachtsmomenten zählen Nierenbeteiligung, Hautausschläge (z. B. palpable Purpura oder unklare nekrotische Ulzera) und (meist periphere) neurologische Ausfälle. Reduzierter Allgemeinzustand, Anämie oder Arthralgien gehören zu den unspezifischen Hinweisen.

Einteilung der Vaskulitisformen

Die Einteilung der Vaskulitiden ist sehr uneinheitlich. Zur nosologischen Einteilung und Einordnung der Vaskulitiden werden verschiedene Klassifikationskriterien verwendet. Eine häufig verwendete Einteilung, welche sich am Durchmesser der befallenen Blutgefäße orientiert, ist die im Rahmen einer Konsensuskonferenz in Chapel Hill entstandene Klassifikation. Diese berücksichtigt allerdings neben den Systemvaskulitiden keine anderen Gefäßentzündungen wie z. B. die Thrombangiitis obliterans (diese wurde daher in der Tabelle bei den großen Gefäßen eingefügt).

Große Gefäße

(Thrombangiitis obliterans)
Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)
Takayasu-Arteriitis

Mittelgroße Gefäße

Polyarteriitis nodosa
Kawasaki-Syndrom
zerebrale Vaskulitis

Kleine Gefäße

ANCA-assoziiert
mikroskopische Polyangiitis
Wegener’s Granulomatose
Churg-Strauss-Syndrom
drogeninduzierte Vaskulitis

Immunkomplex-assoziiert
Henoch-Schönlein-Purpura
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Lupus erythematodes-Vaskulitis
Rheumatoide Vaskulitis
Sjögren-Syndrom-Vaskulitis
Urticaria-Vaskulitis
M. Adamantiades-Behcet
Goodpasture’s Syndrom
Serumkrankheit
drogeninduzierte Vaskulitis
parainfektiöse Vaskulitis

paraneoplastische Vaskulitis

Vaskulitis bei entzündlichen Darmerkrankungen

Thrombangiitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buerger)

Es handelt sich um eine nicht-atherosklerotische, multilokuläre, segmentale und schubweise verlaufende entzündliche Gefäßkrankheit im Sinne einer Panangiitis mit Beteiligung aller Gefäßwandschichten. Bevorzugt betroffen sind große und mittelgroße Arterien und Venen mit sekundärer Thrombosierung des Gefäßlumens. Eine Systembeteiligung (Mesenterial-, Zerebral- und Koronargefäße) ist sehr selten. Man vermutet eine Tabakrauch-assoziierte immunmediierte Endarteriitis mit Immunkomplexen und T-lymphozytärer Beteiligung als Pathomechanismus, obwohl ein auslösendes Antigen nicht definiert ist. Betroffen sind fast ausschließlich jugendliche Raucher mit Erstmanifestation der Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr. Das Geschlechtsverhältnis Männer : Frauen beträgt etwa 4:1. Die Inzidenz der Erkrankung beträgt in Westeuropa etwa 5/100.000, während sie in Osteuropa und Südostasien deutlich häufiger ist.

Symptome

• Claudicatio intermittens (oft Fußsohlen-Claudicatio wegen der peripheren Lokalisation) bzw. Nekrosen (das Intervall zwischen Claudicatio und Gewebsläsion ist meist kurz; die Nekrose kann die Erstmanifestation sein)
• Raynaud-Symptomatik bei Mitbeteiligung der oberen Extremitäten sowie Fingerkuppennekrosen
• Phlebitis saltans
• meist schubweiser Verlauf (Häufigkeit und Schwere der Schübe korreliert mit dem Rauchverhalten)

Diagnose

Die Diagnose der Thrombangiitis wird in erster Linie klinisch gestellt bei: der Symptomatik einer PAVK bei jugendlichem Patienten mit starkem Nikotinabusus und dem Fehlen anderer Risikofaktoren für Atherosklerose.
Die Angiographie zeigt typische Veränderungen: segmentale Verschlüsse in peripherer Lokalisation; glattwandige Konturen der nicht erkrankten Gefäße; „Korkenzieher-Kollateralen“ (diese auch duplexsonographisch nachweisbar). Die Labordiagnostik zeigt keine für die TAO spezifischen Veränderungen. Eine histologische Verifizierung ist meist nicht erforderlich. Insbesondere sollte eine Biopsie aus peripheren Läsionen vermieden werden (meist nur unspezifische Veränderungen, Risiko der Wundheilungsstörung), allenfalls Biopsie bei Phlebitis.

Prognose

Die Lebenserwartung ist im Allgemeinen nicht beeinträchtigt. Das Amputationsrisiko ist jedoch hoch (meist Zehen- und Vorfußamputationen; seltener Finger). Typischerweise schubweiser Verlauf, Remissionsphasen können viele Jahre dauern.

Riesenzellarteriitis (oft Arteriitis temporalis)

Es handelt sich um eine Panarteriitis mit Riesenzellen unbekannter Ätiologie. Diese betrifft fast ausschließlich PatientInnen, die älter als 50 Jahre sind. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 70. Lebensjahr. Etwa 70 % der Betroffenen sind Frauen. Das Befallsmuster erstreckt sich über extrakranielle und Augenarterien bis hin zum Aortenbogen, in etwa 10 % sind größere extrakranielle Gefäße wie die Extremitätenarterien betroffen.

Symptome

Unspezifische Allgemeinsymptome (Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Fieber, depressive Stimmungslage)
Je nach Arterienbefall:

• Kopfschmerzen in 2/3 der Fälle häufig Erstsymptom; tastbare, überwärmte, druckdolente Temporalarterien; als Komplikation: plötzliche Erblindung durch arteriitischen Verschluss der Arteria ophthalmica
• Claudicatio von Kau- und Zungenmuskulatur (im schwersten Fall Zungennekrose)
• bei Beteiligung zerebraler Arterien Verwirrtheitszustände, depressive Verstimmungen und Psychosen sowie Hörsturz und Schlaganfall
• Angina pectoris und Myokardinfarkt bei Beteiligung der Koronargefäße
• in 40–60 % ist die Erkrankung mit Symptomen einer Polymyalgia rheumatica vergesellschaftet (starke zusätzliche Ruhe- und Belastungsschmerzen in Schulter- und Beckenmuskulatur mit Ausstrahlung in Arme und Beine)
• Claudicatio intermittens bei Beteiligung der Extremitätengefäße

Diagnose

Beweisend: positiver Biopsiebefund der Arteria temporalis (es muss allerdings eine ausreichend lange Gefäßstrecke – etwa 4 cm – biopsiert werden).
Ophthalmologische Begutachtung: Verschlüsse von Retinalarterienästen, Papillenödem.
Keine spezifische Serologie, deutlich erhöhte Entzündungsparameter (insbesondere Blutsenkungsgeschwindigkeit). Duplexsonographie: sog. „Halo“ um das Gefäß, stenose-bedingte Flussbeschleunigung. Eventuell PET zum Aktivitätsnachweis.

Prognose

Unbehandelt kann es bei bis zu 30 % zu einem Visusverlust kommen. Bei frühzeitiger Therapie kann dieser fast immer verhindert werden. Limitierend für die Prognose ist ein Befall der zerebralen und koronaren Gefäße.

Arteriitis Takayasu
(Aortenbogensyndrom, Pulseless disease)

Es handelt sich um eine Riesenzellarteriitis mit ähnlichen histologischen Veränderungen wie die Arteriitis temporalis. Sie betrifft vor allem die großen herznahen Arterien wie die Aorta und ihre Äste sowie die Pulmonalarterien. Die Erkrankung ist nach ihrem Erstbeschreiber, dem japanischen Ophthalmologen Takayasu, benannt. In Europa wird eine jährliche Inzidenz von 1-2,5/100.000 Einwohner angegeben, in Südostasien kommt die Erkrankung bis zu 10 Mal häufiger vor. Die Geschlechtsverteilung ist 7-8:1 zwischen Frauen und Männern, der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Antikörper gegen Endothelzellen dürften eine pathogenetische Rolle spielen. Je nach betroffener Gefäßregion werden verschiedene Erkrankungstypen unterschieden, wobei die Gefäßveränderungen zu 85% stenosierend, bei bis zu 5 % dilatierend und bei den restlichen gemischt sind.

Symptome

• Allgemeinsymptome wie Schwäche, Kopfschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien
• Symptome einer Durchblutungsstörung der oberen Körperhälfte sind bei etwa 90 % der Patienten zu finden: Symptome durch Befall der Karotiden (bis 40 %), der Arteria subclavia (bis 85 %), der Arteria ophthalmica (bis 50 %) und der Koronararterien (bis 10 %)
• Symptome einer Durchblutungsstörung der unteren Körperhälfte sind mit etwa 10 % seltener und betreffen die
     Nieren- (bis 75 %), Mesenterial- (bis 20 %) oder Beckenarterien (bis 20 %)

Diagnose

Bildgebende Diagnostik: Duplexsonographie (typischer hypoechogener Halo rund um das Gefäß) bzw. Angiographie (glattwandige Stenosen der supra-aortalen Gefäße im Gegensatz zur prämaturen Atherosklerose).
Labor: erhöhte Entzündungsparameter. Eine beschleunigte BSG gilt als sensitivster Labormarker.

Zur Diagnose sollten zumindest 3 von 6 ACR (American College of Rheumatology)-Kriterien erfüllt sein:

• Erkrankungsbeginn < 40 Jahre
• Pulsabschwächung der Art. brachialis
• Arm-Claudicatio
• Stenosegeräusch über Art. subclavia oder Aorta
• Blutdruckseitendifferenz an den oberen Extremitäten > 10 mm Hg
• pathologische Angiographie

Prognose

Die Prognose der Arteriitis Takayasu ist mit einer 5-Jahres-Letalität von etwa 50 % im unbehandelten Zustand ungünstig. Todesursachen sind vor allem Insulte und kardiale Komplikationen. Unter Therapie sind jedoch langfristige Remissionen möglich.

Panarteriitis nodosa

Die Ätiologie dieser Panarteriitis (PAN) mit potenziellem Befall aller Gefäßgebiete (daher auch Polyarteriitis genannt) ist unbekannt. Eine Immunkomplexgenese gilt als wahrscheinlich. Auslösend wirken z. B. 
Hepatitis-B- oder Cytomegalievirus-Infektionen sowie Drogenabusus. Die jährliche Inzidenz wird mit 7-18/100.000 angegeben. Das Durchschnittsalter liegt bei 45 Jahren. Die Erkrankung ist mit 3:1 bei Männern häufiger. Neben der klassischen PAN existieren eine mikroskopische PAN (mPAN) sowie eine kutane Manifestationsform (kPAN).

Symptome

• Allgemeinsymptome wie Schwäche, Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien, Myalgien
• Bauchschmerzen bei Befall der Viszeralarterien, Darmnekrosen
• Hypertonie oder Nierenversagen bei Befall der Nierenarterien
• Hauterscheinungen (Knötchen, Ulzera, Livedo reticularis)
• Fingerkuppennekrosen bei Digitalarterienverschlüssen
• neurologische Symptome (zentral, Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex)

Diagnose

Bildgebende Diagnostik: Angiographie (Mikroaneurysmen und segmentale Verengungen).
Labor: erhöhte Entzündungsparameter; eventuell positive Hepatitis-B-Serologie.
Histologie: die Trefferrate der Biopsie für einen Gefäßbefallnachweis ist aufgrund des fleckförmigen Befallsmusters wechselnd hoch. Weniger invasiv ist die Biopsie des M. gastrocnemius und des N. suralis.

Prognose

Unbehandelt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 10-20 %, unter optimaler Therapie kann diese auf 80-90 % erhöht werden. Todesursachen sind Aneurysmarupturen oder eine fulminant ischämische Kolitis mit Darmperforation bei Mesenterialarterienverschlüssen sowie häufig Nierenversagen.

Kawasaki-Syndrom
(Mukokutanes Lymphknotensyndrom, Vaskulitis des Kindesalters)

Die Ätiologie ist unbekannt, histomorphologisch entsprechen die Veränderungen jenen der PAN. Vor der Erstbeschreibung als eigenständiges Krankheitsbild 1967 durch Dr. Kawasaki wurde das KS als infantile Verlaufsform der Panarteriitis nodosa in der Literatur erwähnt. Es handelt sich um eine seltene Vaskulitis bei Kindern unter 10 Jahren mit Befall mittelgroßer, aber auch kleinerer und größerer Arterien. Die Erkrankung kommt vorwiegend in Japan vor, etwas häufiger bei Knaben, das Durchschnittsalter liegt bei 4 Jahren.

Symptome

• Allgemeinsymptome: hohes Fieber ohne Ansprechen auf Antibiotika
• Kutane Symptome: palmares und plantares Erythem, Hand- und Vorfußödem
• Stomatitis mit Erdbeerzunge
• Konjunktivitis
• Lymphknotenschwellungen
• Beteiligung der Koronargefäße mit Myokardinfarkt (bis 25 %)
• weitere Symptome je nach Gefäßbefall

Diagnostik

Labor: deutlich erhöhte Entzündungsparameter. Eventuell Histologie.

Prognose

Bei Koronarbeteiligung besonders im Säuglingsalter schlecht.

Wegenersche Granulomatose

Die Wegener-Granulomatose (WG) ist eine granulomatöse nekrotisierende Vaskulitis, wobei die Hauptmanifestation im Bereiche der oberen und unteren Atemwege und der Niere (Glomerulonephritis) vorliegt. Die Erkrankung ist mit 5/100.000 selten, kann in jedem Lebensalter auftreten (Manifestationsgipfel im 5. Lebensjahrzehnt) und betrifft Männer häufiger als Frauen (1,5-2:1). Die Ätiologie ist unbekannt. Histologisch wird eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis mit fibrinoider Nekrose kleiner Arterien und Venen gefunden.

Symptome

• Beginn meist mit Erkältungssymptomen, blutigem Schnupfen (Koryza), borkiger Nasenschleimhaut
• rezidivierende Sinusitis, Pharyngitis, Otitis
• Sattelnase durch Mitbeteiligung des Nasenknorpels
• Husten, Auswurf (Hämoptysen), Atemnot, Thoraxschmerzen bei Erkrankung der unteren Atemwege
• Nierenbeteiligung mit Hämaturie, Proteinurie, progressiver Niereninsuffizienz
• Skleritis, Konjunktivitis
• Hautulzera
• Neuropathie

Diagnose

Verdachtsdiagnose bei Vorliegen rezidivierender Erkrankungen des Nasen-Rachen-Raumes mit Ulzerationsneigung, pulmonaler und allenfalls renaler Mitbeteiligung.
Röntgen: pulmonale Infiltrate mit Abszessbildung
MR bzw. CT: Granulome der Nasennebenhöhlen
Histologie: Nasenschleimhautbiopsie; Lungenbiopsie (transbronchial bzw. offen), Nierenbiopsie (fokal nekrotisierende Glomerulonephritis)
Labor: Entzündungsparameter; Nierenretentionsparameter inkl. Harnsediment; hohe Sensitivität (bei > 85 % der Patienten mit aktiver Erkrankung) und Spezifität von Serumantikörpern gegen zytoplasmatische Antigene von neutrophilen Granulozyten (c-ANCA) in Immunfluoreszenz und den analogen Anti-PR3 (Proteinase 3)-Antikörpern im ELISA. Durch quantitative Bestimmung auch Information über Krankheitsaktivität möglich.

Prognose

Ohne Behandlung hat die Wegener-Granulomatose eine 2-Jahres-Mortalität von etwa 80 %. Durch entsprechende Therapie konnte die Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 85 % deutlich verbessert werden.

Churg-Strauss-Syndrom (allergische Granulomatose)

Das Churg-Strauss-Syndrom ist eine nekrotisierende systemische Vaskulitis mit Beteiligung verschiedener Typen und Größen von Gefäßen (kleine und mittlere muskuläre Arterien, Venen, Arteriolen) mit häufiger Mitbeteiligung der Lungengefäße. Histologisch finden sich Gefäßwandinfiltrationen mit Eosinophilen sowie Granulombildungen mit Eosinophilen und Riesenzellen. Die Häufigkeit wird auf 1-2/100.000 geschätzt, die Geschlechtsverteilung Männer : Frauen ist etwa 2–3:1, der Altersgipfel liegt bei 45 Jahren. Die Ätiologie ist unbekannt. Die Erkrankung beginnt meist nasal-pulmonal, was auf ein exogenes Allergen schließen lässt.

Symptome

• Prodromalphase (Monate bis Jahre) mit Rhinitis und Asthma-Beschwerden
• unspezifische Allgemeinsymptome
• kutane Veränderungen wie Purpura, Ulzera (bei 80 %)
• weitere Symptome in Abhängigkeit von der Lokalisation der Vaskulitis: kardiale Symptome, Abdominalschmerz, blutige Durchfälle, Arthralgie, Polyneuropathie

Diagnose

Für die Diagnose wegweisend sind Asthma bronchiale mit (oft flüchtig) oder ohne Lungeninfiltrat, Hautbeteiligung und Blut-Eosinophilie (bis zu 80 % im Differenzialblutbild). Die Schwierigkeit liegt oft in der Abgrenzung zu einem allergischen Asthma bronchiale.
Labor: ausgeprägte Eosinophilie, erhöhtes IgE, c-ANCA meist negativ
Röntgen: häufig pulmonale Infiltrate

Prognose

Das Ansprechen auf eine initial hoch dosierte Kortikosteroidtherapie ist im Allgemeinen gut. Die Prognose wird durch das Auftreten von Rezidiven jedoch limitiert und die 5-Jahres-Überlebensprognose mit etwa 70 % angegeben. Häufige Todesursachen sind Herzinfarkte bzw. -versagen.

Hypersensitivitätsvaskulitis (leukozytoklastische Vaskulitis)

Definition und somit auch Epidemiologie der Hypersensitivitätsvaskulitis sind uneinheitlich. Der Altersgipfel liegt bei 50 Jahren, Männer wie Frauen sind gleichermaßen betroffen. Pathogenetisch handelt es sich um eine Antigen-induzierte Immunkomplex-Vaskulitis kleiner Gefäße vorwiegend der Haut, aber auch anderer Organe wie Nieren und Gastrointestinaltrakt. Ursächlich können im Sinne einer sekundären Vaskulitis Medikamente (u. a. Penicillin, Isoniazid, Sulfonamide) oder Infektionen (z. B. Streptokokken, Viren) gefunden werden oder primäre Formen mit unbekannter Ätiologie. Die diversen Formen der Hypersensitivitätsvaskulitis wie Serumkrankheit, Schoenlein-Henoch-Purpura, Urtikaria-Vaskulitis und essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis sind durch unterschiedliche zugrunde liegende Antigene oder durch die das Krankheitsbild beherrschenden kutanen Effloreszenzen charakterisiert. Serologisch sind Immunkomplexe nachweisbar. Histologisch finden sich lymphozytäre perivaskuläre Infiltrate in kleinen Gefäßen, in den postkapillären Venolen dichte Infiltrate mit Granulozyten, Zellkernfragmenten (Leukozytoklasie) und fibrinoiden Nekrosen. Die Sensitivität und Spezifität dieser Kriterien ist mit etwa 80 % jedoch beschränkt.
Eine enge Zusammenarbeit zwischen Dermatologen, Rheumatologen und Pathologen ist zur Abklärung erforderlich.

Symptome

Leitsymptome sind palpable Purpura, Urtikaria, erythematöse Plaques, Ulzerationen, hämorrhagische Nekrosen und Livedo reticularis. Die Effloreszenzen treten typischerweise symmetrisch an den unteren Extremitäten auf, seltener am Stamm oder im Gesicht. Abgeheilte Läsionen sind meist durch Ablagerung von Hämosiderin pigmentiert.
Die weitere Symptomatik hängt vom Organbefall ab, z. B. abdominelle Koliken mit Melaena, Glomerulonephritis. Diagnostisch wegweisend ist ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Antigenkontakt und dem Auftreten der Symptome.

Diagnose

Diagnosekriterien nach ACR sind (mindestens 3):

• Alter > 16 Jahre
• palpable Purpura
• makulopapulöses Hautexanthem
• bioptisch: Leukozytoklasie

Prognose

Die Prognose hängt vor allem vom Befallsmuster innerer Organe ab und ist bei isolierter kutaner Beteiligung gut.

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